Протокол с приложениями
УВЕДОМЛЕНИЕ
о проведении внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме по адресу село Детчино,улица.________________, в форме очно-заочного голосования
Инициаторы собрания – собственники помещений: ФИО_________________ (кв. №__), _________________ (кв. №__), _________________ (кв. №__), ________________________________.
С «____» _________ по «_____» ________ 2017 г. в вашем доме будет проводиться общее собрание собственников помещений в форме очного-заочного голосования для решения вопросов, указанных в Повестке дня (далее – Собрание).
Собрание собственников помещений в форме совместного присутствия состоится в ____ ч. 15 мин. «____» __________ у подъезда.
Начало регистрации – в 17 ч. 00 мин.
Повестка дня:
- Об избрании председателя, секретаря и состава счетной комиссии Собрания;
- Об определении места хранения документов Собрания;
- Об обращении в администрацию МО СП «Поселок Детчино» с предложением по включению дворовой территории дома № по ул._____________ в муниципальную программу формирования современной городской среды;
- Об утверждении перечня работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству (ремонт дворовых проездов, обеспечение освещения дворовых территорий, установка скамеек, установка урн для мусора);
- Об утверждении перечня работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ);
- О включении в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству;
- Об утверждении формы и долю финансового и (или) трудового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству;
- Об утверждении формы и долю финансового и (или) трудового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству;
- Об избрании представителей уполномоченных на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории.
В случае, если при проведении Собрания в форме совместного присутствия, не будет указанного в п.1 ст. 46 Жилищного кодекса РФ кворума (50+1% от всех собственников), будет проводиться заочное голосование по вышеуказанной повестке дня согласно п.1 ст. 47 Жилищного кодекса РФ.
При проведении заочного голосования начало приема решений собственников ____ ч. 00 мин.
«___» __________ 2017 года. Прием решений будет осуществляться ежедневно в квартирах (почтовых ящиках) № ___. Срок окончания приема бюллетеней – «___» ___________ 2017 года до 13:00.
Инициаторы собрания-собственники помещений: Подписи:_______________________________________________________________________________
Приложение №3 к ОСС от _____ ___________ 2017 г.
АКТ О РАЗМЕЩЕНИИ УВЕДОМЛЕНИЯ
о проведении общего собрания собственников помещений многоквартирного дома
Дата составления акта: ______ ____________ 2017 года
Место: село Детчино улица_______________________________
Настоящим фиксируем факт размещения в доступных местах общего пользования Уведомления о проведении внеочередного общего собрания собственников помещений многоквартирного дома _____ ____________ 2017 года в ___ ч.____ мин. во дворе дома у подъезда №___.
Подписи представителей:
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ
вручения уведомлений собственникам помещений о проведении внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме в форме очно-заочного голосования по адресу:_______________________________,
начало сбора решений собственников «__» _____20__ г. в ____час.___мин.
окончание сбора решений собственников «__» ____20__ г. в ___час.__мин.
№ кв., нежилого помещения |
Фамилия, имя, отчество собственника, наименование юридического лица(представителя**), документ, удостоверяющий личность |
Дата |
Подпись*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Лист регистрации является неотъемлемой частью протокола общего собрания, каждый следующий лист должен иметь название «Продолжение листа регистрации» и нумерацию.
** Доверенность или ее копия прилагается к листу регистрации.
*** В случае отправки уведомления заказным письмом делается соответствующая отметка и прикладывается почтовая квитанция.
Протокол №
внеочередного общего собрания собственников помещений многоквартирного дома
в форме очно-заочного голосования
«____» ____________ 2017 г.
Адрес многоквартирного дома:
Калужская область, Малоярославецкий район ,село Детчино, улица ____________ д.___
Инициаторами проведения общего собрания собственников выступили: ФИО_____________ (кв. №), ФИО_________________ (кв. №)
Место проведения общего собрания: Калужская область, Малоярославецкий район село Детчино ,улица ______________д.____дома.
Дата проведения общего собрания (очная часть): «___» ________2017 года, ____ч._____мин.
Начало приема решений собственников – «___» ____________ 2017 года с __:__. Прием решений осуществлялся членами Совета дома в квартире (почтовом ящике) № ____ ежедневно с 9:00 до 21:00. Срок окончания приема бюллетеней «____» ___________ 2017 года, 21:00.
Присутствующие: собственники жилых помещений МКД (Приложение №__ – реестр собственников помещений в многоквартирном доме, присутствующих на общем собрании МКД).
Приглашенные: Представитель администрации МО СП «Поселок Детчино» ФИО, директор управляющей организации ООО «___________» ФИО.
На дату и время окончания приема решений собственников собрания установлено:
– Общая площадь помещений многоквартирного дома _______________ м²
– Площадь жилых и нежилых помещений дома _______________м2, что составляет 100% голосов собственников помещений из расчета 1 голос — 1 кв.м. площади жилого или нежилого помещения, находящегося в собственности.
– Общая площадь помещений собственников, присутствующих на собрании (общее количество голосов собственников помещений в МКД, принявших участие в голосовании на общем собрании) _____ кв.м, что составляет _____ % голосов всех собственников помещений, это подтверждает правомочность собрания по объявленной повестке дня.
Повестка дня:
1. Об избрании председателя, секретаря и состава счетной комиссии Собрания;
2. Об определении места хранения документов Собрания;
3. Об обращении в администрацию МО СП « с предложением по включению дворовой территории дома №_____ по ул.____________ в муниципальную программу формирования современной городской среды;
4. Об утверждении перечня работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству (ремонт дворовых проездов, обеспечение освещения дворовых территорий, установка скамеек, установка урн для мусора), согласно Приложению №__;
5. Об утверждении перечня работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ по благоустройству), согласно Приложению №___;
6. О включении в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству;
7. Об утверждении формы и доли финансового и (или) трудового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству;
8. Об утверждении формы и доли финансового и (или) трудового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству;
9. Об избрании представителей (уполномоченных) на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории.
Итоги голосования:
№ п/п | Решение по вопросам повестки дня | Результат голосования (кол-во голосов, %) |
1. | Избрание председателя общего собрания, секретаря и состав счетной комиссии. | |
1.1. | Слушали: Председателя Совета дома ФИО, предложены кандидатуры | |
1.2. | Предложено: Избрать Председателем общего собрания собственников помещений ФИО.Избрать секретарем счетной комиссии ФИО. Избрать счетную комиссию в составе трех человек и голосовать за ее состав в целом. Предложенный состав счетной комиссии: 1. ФИО (кв.№), 2. ФИО (кв.№), 3. ФИО (кв.№). | |
1.3. | Решили по первому вопросу: председателем общего собрания собственников помещений МКД избратьФИО. Секретарем счетной комиссии избрать ФИО. Избрать счетную комиссию в составе: 1. ФИО (кв.№), 2.ФИО (кв.№), 3. ФИО (кв.№). | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
2. | Утверждение места хранения протокола общего собрания | |
2.1. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. Согласно ЖК РФ должно быть обеспечено хранение всех документов общего собрания МКД и определено место хранения. | |
2.2. | Предложено: утвердить местом хранения протокола и документов общего собрания: г. Малоярославец, ул. __________________ д.____, кв. ___ | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
3.1. | Принятие решения об обращении в администрацию МО СП «Поселок Детчино»» с предложением по включению дворовой территории дома №____ по ул.______________ в муниципальную программу _______________________________________ | |
3.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. Об условиях муниципальной программы ______________________________________ и критериях отбора победителей | |
3.3. | Предложено: Уполномочит (ФИО) от имени собственников обратиться в администрацию МО СП «Поселок Детчино» с предложением по включению дворовой территории дома №____ по ул._________________ в муниципальную программу_______________________________________ | |
3.4. | Решили по третьему вопросу: Принять решение об обращении в администрацию МО СП «Поселок Детчино»» с предложением по включению дворовой территории дома №______ по ул.__________________ в муниципальную программу_________(ФИО)______________________________ | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
4.1. | Утверждение перечня работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству (ремонт дворовых проездов,обеспечение освещения дворовых территорий, установка скамеек, установка урн для мусора), в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | |
4.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. О перечне работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству. | |
4.3. | Предложено: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству (ремонт дворовых проездов, обеспечение освещения дворовых территорий, установка скамеек, установка урн для мусора), в случае включения дворовой территории в муниципальную программуформирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | |
4.4. | Решили по четвертому вопросу: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству (ремонт дворовых проездов, обеспечение освещения дворовых территорий, установка скамеек, установка урн для мусора), в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
5.1. | Утверждение перечня работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ по благоустройству), в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | |
5.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. О перечне работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству. | |
5.3. | Предложено: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ), в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | |
5.4. | Решили по пятому вопросу: Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ), в случае включения дворовой территории в муниципальную программуформирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
6.1. | Включение в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству, в случае принятия решения об установлении указанного оборудования (иных объектов) и включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в целях осуществления последующего его содержания в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. | |
6.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. О включении в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству, в случае принятия решения об установлении указанного оборудования (иных объектов) и включения дворовой территории в муниципальную программуформирования современной городской среды, в целях осуществления последующего его содержания в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. | |
6.3. | Предложено: Включить в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству (в случае принятия решения об установлении указанного оборудования (иных объектов) и включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в целях осуществления последующего его содержания в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации) | |
6.4. | Решили по шестому вопросу: Включить в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству, в случае принятия решения об установлении указанного оборудования (иных объектов) и включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в целях осуществления последующего его содержания в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
7.1. | Утверждение формы и доли финансового и (или) трудового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды. | |
7.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. О форме и доле финансового и (или) трудового участия заинтересованных лиц в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории исходя из минимального перечня работ, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды. | |
7.3. | Предложено: Утвердить форму и долю финансового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу, в размере 5 процентов от общего объема средств, предусмотренных на софинансирование выбранных мероприятий.
Утвердить форму и долю трудового участия собственников помещений, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу, путем реализации мероприятий в соответствии с перечнем указанным в Приложении № ___. |
|
7.4. | Решили по восьмому вопросу: Утвердить форму и долю финансового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ, в случае включения дворовой территории в муниципальную программуформирования современной городской среды, в размере5 процентов от общего объема средств, предусмотренных на софинансирование выбранных мероприятий. Утвердить форму и долю трудового участия собственников помещений, в случае включения дворовой территории в муниципальную программуформирования современной городской среды, путем реализации мероприятий в соответствии с перечнем указанном в Приложении № ___. | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
8.1. | Утверждение формы и доли финансового и (или) трудового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, в случае утверждения заявки,исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству. | |
8.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. О форме и доле финансового и (или) трудового участия заинтересованных лиц в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды | |
8.3. | Предложено: Утвердить форму и долю финансового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству, в размере ___ процентов от общего объема средств, предусмотренных на софинансирование выбранных мероприятий, путем распределения платы между собственниками помещений пропорционально площади помещений и включения в платежный документ управляющей организации. Утвердить форму и долю трудового участия собственников помещений, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, путем реализации мероприятий в соответствии с перечнем указанном в Приложении № ___. | |
8.4. | Решили по восьмому вопросу: Утвердить форму и долю финансового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в размере ___ процентовот общего объема средств, предусмотренных на софинансирование выбранных мероприятий, путем распределения платы между собственниками помещений пропорционально площади помещений и включения в платежный документ управляющей организации.
Утвердить форму и долю трудового участия собственников помещений, в случае включения дворовой территории в муниципальную программуформирования современной городской среды, путем реализации мероприятий в соответствии с перечнем указанном в Приложении № ___. |
ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
9.1. | Избрание представителей уполномоченных на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории. | |
9.2. | Слушали: Председателя Совета многоквартирного дома ФИО. Об избрании представителей уполномоченных на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории. | |
9.3. | Предложено: Избрать представителями уполномоченными на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории: ФИО 1 (кв1); ФИО 2 (кв.2) | |
9.4. | Решили по девятому вопросу: Избратьпредставителями уполномоченными на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории: ФИО 1 (кв1); ФИО 2 (кв.2) | ЗА – ____ кв.м. – ___%, Против -____ кв.м. – ___%, Воздержалось -____ кв.м. – ___%. |
10.1. | ||
10.2. | ||
10.3. | ||
10.4. |
Приложения:
1. Реестр собственников помещений в МКД;
2. Уведомление о проведении общего Собрания;
3. Акт о размещении уведомления о проведении общего Собрания;
4. Решения собственников помещений в МКД – ___ шт.
5. Реестр голосования участников общего собрания, присутствовавших на общем Собрании;
6. Приложения № ___, № ___, № ____, № ____
Председатель Собрания:
__________________________/___________________ «___» ___________ 2017 года
Секретарь счетной комиссии:
__________________________/___________________ «___» ___________ 2017 года
Счетная комиссия:
__________________________/___________________ «___» ___________ 2017 года
__________________________/___________________ «___» ___________ 2017 года
__________________________/___________________ «___» ___________ 2017 года
Инициаторы собрания _________________ ФИО (кв. №), _______________ ФИО (кв. №)
РЕШЕНИЕ СОБСТВЕННИКА(ОВ)
по вопросам повестки дня внеочередного общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме по адресу село Детчино, улица _____________________ в форме очно-заочного голосования с «____» _________ 2017 по «___» ____________ 2017 г.
ФИО (наименование) собственника:________________________________________________________________
Помещение (квартира) №: _______ Общая площадь помещения: ___________ кв.м.
Сведения о документе, подтверждающем право собственности: ________________________________________
№ | ВОПРОС ПОВЕСТКИ ДНЯ |
ЗА |
ПРОТИВ |
ВОЗДЕРЖ. |
1 |
Избрать председателем общего собрания собственников помещений МКД ФИО. Секретарем счетной комиссии избрать ФИО. Избрать счетную комиссию в составе: 1. ФИО (кв.№), 2. ФИО (кв.№), 3. ФИО (кв.№). | |||
2 |
Утвердить местом хранения протокола и документов общего собрания: г. Малоярославец, ул. Калужская д.7, кв. 7 | |||
3 |
Принять решение об обращении в администрацию МО СП «Поселок Детчино» с предложением по включению дворовой территории дома №___ по ул.______________________ в муниципальную программу формирования современной городской среды ______________ __________________________________ | |||
4 |
Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству (ремонт дворовых проездов, обеспечение освещения дворовых территорий, установка скамеек, установка урн для мусора), в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, согласно Приложению №___ | |||
5 |
Утвердить перечень работ по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству (оборудование детских и (или) спортивных площадок, оборудование автомобильных парковок, озеленение территорий, иные виды работ), в случае включения дворовой территории в муниципальную программу на 2017 год, согласно Приложению №___ | |||
6 |
Включить в состав общего имущества в многоквартирном доме оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в целях осуществления последующего содержания указанных объектов в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. | |||
7 |
Утвердить ежемесячную плату на содержание оборудования, иных материальных объектов, установленных на дворовой территории в результате реализации мероприятий по ее благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в целях осуществления последующего содержания указанных объектов в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. | |||
8 |
Утвердить форму и долю финансового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из минимального перечня работ по благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в размере___ процентов от размера средств бюджета Калужской области, предусмотренных на софинансирование выбранных мероприятий, путем распределения платы между собственниками помещений пропорционально площади помещений и включения в платежный документ управляющей организации. Утвердить форму и долю трудового участия собственников помещений, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, путем реализации мероприятий в соответствии с перечнем указанном в Приложении № ___. | |||
9 |
Утвердить форму и долю финансового участия в реализации мероприятий по благоустройству дворовой территории, исходя из дополнительного перечня работ по благоустройству, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, в размере ___ процентов от размера средств бюджета Калужской области, предусмотренных на софинансирование выбранных мероприятий, путем распределения платы между собственниками помещений пропорционально площади помещений и включения в платежный документ управляющей организации. Утвердить форму и долю трудового участия собственников помещений, в случае включения дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды, путем реализации мероприятий в соответствии с перечнем указанном в Приложении № ___. | |||
10 |
Избрать представителями уполномоченными на представление предложений, согласование дизайн-проекта благоустройства дворовой территории, а также на участие в контроле, в том числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству дворовой территории: ФИО 1 (кв1); ФИО 2 (кв.2) |
Принятие решения собственником помещения осуществляется по каждому вопросу повестки дня, путем проставления в бланке листа решения собственника любого знака напротив формулировки «за», «против» или «воздержался» и подписи внизу бланка.
_____________/_________________/ ____________/__________________/ ______________/_______________/ ______________/_______________/
(подпись) (расшифровка)